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    质量与安全管理核心制度

    来源:QC99.com范文网 | 专题:安全规范 | 发布:2015-6-22

    ??????? 根据市卫生局医疗质量和安全工作会议的统一布置,我院对有关医疗质量和安全工作进行了认真梳理。为进一步加强医疗质量与安全管理,强化责任和服务意识,防范医疗纠纷,杜绝医疗事故,经院党政联席会议研究决定,出台相关文件,将对全院医疗质量和安全管理作出进一步要求。
    ??????? 首先,通过广泛宣传发动,统一思想,提高认识。医院将在全院范围内,开展多层面的宣传发动工作。通过院周会、科主任例会、护士长例会、主诊医师例会等形式强调加强医疗质量和安全管理的重要性,结合市卫生局组织的医务人员法律法规培训的要求,认真组织医务人员学习医疗法律法规、医疗核心制度、岗位职责和诊疗操作规范,让全体医务人员明法规、守规章,真正起到规范医疗行为的作用。
    ??????? 第二,严格自查自纠,排查隐患,积极整改。各科室要认真组织自查自纠,摆事实、找问题、寻良方、促改进。无论医院管理层,还是中层干部和一线医务人员,都要从自身找原因,从医疗行为上找不足,从诊疗过程中找盲点,排查医疗质量安全风险和隐患,积极地针对性地进行整改。
    ??????? 第三,明确工作职责,督查考核,促进提高。全院要紧紧围绕“医疗质量万里行”活动,进一步加强组织领导,明确工作职责。要进一步理顺医院质量管理架构,强化院领导在医疗质量和安全管理中的领导作用,充分体现科主任、护士长的主导作用,努力发挥质控中心对全院医疗质量的检查、评价、反馈的职能,调动科室质控小组对科室医疗质量监控和管理的积极性,提高全院医务人员参与质量和安全管理的主动性,形成全院上下共同参与,关注环节质量、重视基础质量、严控终末质量。
    ??????? 在梳理和分析医院当前的医疗质量和安全形势的基础上,我院将重点落实一系列工作措施及相关制度,具体包括以下十一项制度:
    ??????? 一、医疗质量和安全院内通报制度:利用定期召开的医院院周会、医疗质量管理委员会会议、科主任例会、护士长例会、主诊医师例会,通报和分析手术质量安全形势,并且有针对性的提出加强手术质量安全管理的措施及整改要求。
    ??????? 二、典型案例院内通报制度:医务部每季度组织医院典型案例通报会,剖析诊疗过程中的缺陷和不足,在经验教训中促进提高。
    ??????? 三、首诊负责制度
    ??????? (一)、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
    ??????? (二)、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
    ??????? (三)、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。
    ??????? (四)、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
    ??????? (五)、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
    ??????? 四、院长查房制度:在院领导带领下,相关职能部门参与,每周一次,对临床、医技科室进行行政查房,重点督查科室医疗核心制度落实执行情况、督查“六类特殊住院病例”报告及诊治情况、了解科室在医疗工作中存在困难、矛盾及需要院部协调解决的问题、指导科室改进医疗质量及安全工作。
    ??????? 五、院领导行政夜查房制度:在院领导带领下,相关职能部门参与,每周一次,在夜间对全院所有病区、夜间急诊或值班科室进行医疗质量和安全督查,重点督查值班期间医疗核心制度落实执行情况、督查院内重点科室的工作质量及重点病人的医疗质量、值班劳动纪律及在岗在位情况等。
    ??????? 六、三级医师查房制度:
    ??????? (一)、医疗机构应建立三级医师治疗体系,实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
    ??????? (二)、主任医师(副主任医师)或主治医师查房,应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房。
    ??????? (三)、对急危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。
    ??????? (四)、对新入院患者,住院医师应在入院8小时内查看患者,主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见,主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
    ??????? (五)、查房前要做好充分的准备工作,如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时,住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查,提出诊治意见,并做出明确的指示。
    ??????? (六)、查房内容:
    ??????? 1、住院医师查房,要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,同时巡视一般患者;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
    ??????? 2、主治医师查房,要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。
    ??????? 3、主任医师(副主任医师)查房,要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。
    ??????? 七、六类特殊住院病例报告制度:加大对报告制度落实执行的督查,并将督查结果与质量考核挂钩,对因漏报、瞒报且引发医事争议的将按相关规定从重处理。
    ??????? 八、疑难病例讨论制度
    ??????? (一)、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
    ??????? (二)、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持,召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。
    ??????? (三)、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。
    ??????? (四)、主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中。
    ??????? 有关规定执行。

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